VH 2 Screeningstesten lumbale wervelkolom
1. Inleiding
In taak 1 van blok 4 is het screeningsproces als eerste fase van het methodisch handelen van
de fysiotherapeut geïntroduceerd, wanneer een patiënt gebruik maakt van de directe
toegankelijkheid fysiotherapie. Dit werd gedaan aan de hand van een gevallen oudere met
enkel- en kniepijn. In deze taak staat de screening centraal van Willem, een patiënt met een
gezondheidsprobleem van de lage rug met uitstraling naar één been tot in de voet. Om de
screening van een dergelijke patiënt goed te kunnen uitvoeren is voorwaardelijke kennis nodig
over descriptieve en functionele anatomie, neuroanatomie, indeling van lage rugpijn, algehele
en regio specifieke red flags. Dit vraagt veel studie en deze kennis zal niet in één week
opgedaan kunnen worden. Derhalve komt een deel van deze kennis terug bij taak 3, zodat
meer tijd wordt gecreëerd om de voorwaardelijke kennis te verkrijgen.
Het is de bedoeling dat in deze vaardigheid de opgedane kennis over screening bij taak 1 wordt
vertaald naar de lumbale wervelkolom. Wat betreft de methodiek moet dit mogelijk zijn. Wat de
inhoud betreft is dit lastiger. In de VH les 2 zullen enkele belangrijke screeningstesten worden
besproken, die tijdens de screening aan bod kunnen komen. Daarnaast wordt er gebrainstormd
over de toegevoegde waarde van de afzonderlijke testen. Hierbij komt ook de PICO-
vraagstelling terug.
Het screeningsgesprek wordt tijdens de VH 2 NIET getraind. Dit doen jullie aan de hand van
de video-opdracht (COMMVH 3) bij de communicatietraining, welke is opgestart in OWG 2.
Deze opdracht staat op Moodle onder de vaardigheden van taak 3.
2. Voorbereidingsopdrachten
1. Lees de video-opdracht over het screeningsgesprek lumbaal (VH 3) nogmaals
aandachtig door en ga van start met het plannen zodat je tijdig het eindproduct klaar
hebt.
2. Bestudeer de neuroanatomie van de cauda equina en de spinale zenuw.
Cauda equina.
Tijdens de ontwikkeling van de rug groeit de wervelkolom sneller dan het ruggenmerg. Hierdoor eindigt
het eigenlijke ruggenmerg meestal ter hoogte van de eerste of tweede lendenwervel. De zenuwen die
dus op de lagere niveaus uit zullen treden lopen als een bundel in het wervelkanaal. Deze bundel lijkt op
een paardenstaart en wordt daarom cauda equina genoemd.
De cauda equina is een bundel zenuwwortels, bestaande uit de zenuwparen van L2-L5 en S1- S5 +
coccygis zenuw, die allemaal voortkomen uit de conus medullaris van het ruggenmerg. De cauda equina
bekleedt de lumbale reservoir, een subarachnoïde ruimte inferieur aan de conus medullaris.
De zenuwen die de cauda equina vormen, innerveren de bekkenorganen en de onderbenen, waaronder
motorische innervatie van de heupen, knieën, enkels, voeten, interne anale sfincter en externe anale
sfincter. Daarnaast strekt de cauda equina zich uit naar sensorische innervatie van de perineum en,
gedeeltelijk, parasympatische innervatie van de blaas.
Figuur 2.
Ventraal aanzicht van het ruggenmerg en de spinale zenuwen. Met zwart is
aangegeven het zesde thoracale ruggenmergsegment. Iets caudaal hiervan
bevindt zich de zesde borstwervel.
Na hun doorgang door de foramina intervertebralia splitsen de spinale
zenuwen zich in een ramus
dorsalis en een ramus ventralis die beide motorische en sensibele vezels
bevatten. De rami dorsales innerveren de nek en de rug; de rami ventrales
innerveren de hals, de laterale zijden en de voorzijde van de romp, en de
De spinale zenuwen verlaten het wervelkanaal door de foramina
intervertebralia en worden benoemd naar de niveaus van de
wervelkolom waar zich de foramina bevinden.
- Er zijn 8 nervi cervicales (C1-C8),
- 12 nervi thoracici (Th1-Th12),
- 5 nervi lumbales (L1-L5),
- 5 nervi sacrales (S1-S5)
- 1nervus coccygeus (Co1).
Van de cervicale zenuwen verlaat de eerste zenuw het wervelkanaal
tussen het os occipitale en de atlas en loopt de tweede zenuw tussen
de atlas en de draaier.
De eerste thoracale zenuw treedt uit tussen de eerste en de tweede
borstwervel, terwijl de vijfde sacrale zenuw samen met de n.
coccygeus door de hiatus sacralis loopt. Tijdens de ontwikkeling blijft
het ruggenmerg in groei achter bij de wervelkolom.
Hierdoor hebben alleen de bovenste cervicale zenuwen een min of
meer horizontaal verloop naar het foramen intervertebrale.
Vanaf de zesde cervicale zenuw lopen de spinale zenuwen eerst in
het wervelkanaal naar caudaal en betreden pas dan de foramina
intervertebralia.
De zenuwen die caudaal van het ruggenmerg naar hun foramina
lopen, vormen samen de cauda equina (de paardenstaart).
3. Bekijk o. onderstaande video:
youtube/watch?
v=KnD16gwpCz8&list=PLduaI1kgPrBJIdYnoAGhAvtVwbHdaB2E9&index=
4. Bestudeer de algehele red flags en de regiospecifieke red flags uit de itemlijst.
Er wordt gevraagd naar:
de hulpvraag
aard
locatie
beloop
intensiteit
samenhang van de klacht
mechanisch karakter van de klacht
ouder met heupfractuur
langdurig corticosteroïdengebruik
lokale klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom
opvallende lengtevermindering
versterkte thoracale kyfos
spondylitis
ankylopoetica
- Begin van lage rugpijn voor het 20e levensjaar
- Man
- Iridocycl*tis
- onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in
voorgeschiedenis
- vooral nachtelijk
- pijn
- ochtendstijfheid > 1 uur
- minder pijn bij liggen/ bewegen/oefenen
- goede reactie op NSAID’s
- verhoogde BSE
wervelfractuur Ernstige lage rugpijn aansluitend aan een trauma
ernstige vorm van
spondylolisthesis
- Begin van lage rugpijn voor het 20e levensjaar
- palpabel trapje in het verloop van de processi spinosi ter hoogte van L4-L
5. Stel een PICO vraagstelling op die past bij deze vaardigheid. Je bent niet gebonden
aan een specifieke screeningstest. Benoem de afzonderlijke onderdelen (P, I, C en O)
en beargumenteer je keuze.
P Lage rugpijn
I Screeningstesten
C Gouden standaard
O Zenuwletsel
6. Lees onderstaande uitvoeringsstandaard zodat je weet wat je in de les gaat doen, zoek
onbekende woorden op en bekijk de bijbehorende video’s.
Houd, net zoals tijdens andere VH lessen, een anatomie atlas bij de hand zodat je tijdens de les
anatomische structuren kunt opzoeken.
3. Uitvoeringsstandaard screeningstesten
Voorafgaand aan de uitvoering van de screeningstesten:
1. Leg uit wat het doel is van de screeningstesten aan de proefpersoon/patiënt.
2. Zet de behandelbank klaar op een veilige opstaphoogte.
3. Laat de proefpersoon/patiënt zijn bovenkleding uit doen en vertel hem/haar dat je
enkele screeningstesten gaat uitvoeren.
4. Stel de behandelbank in op een optimale werkhoogte, voor de testen die je in lig gaat
uitvoeren.
5. Uitgangshouding fysiotherapeut: zorg voor een optimale positie ten opzichte van de
patiënt, zodat je de test goed kunt beoordelen.
6. Kijk tijdens de screeningstesten regelmatig naar het gelaat van de patiënt dat non-
verbaal eventuele pijnlijkheid kan aangeven.
Concentreer je bij de screeningstesten op:
de sensaties die de proefpersoon/ patiënt aangeeft.
de interpretatie van de afzonderlijke testen
Na de screeningstesten:
Begeleid de proefpersoon van de bank en ruim eventueel gebruikt materiaal op.
Inleiding:
De belangrijkste functie van de wervelkolom is het beschermen van vitale organen. Dit zijn de
inwendige organen die vooral beschermd worden door de thorax, maar ook de zenuwen en de
bloedvaten die door de hele wervelkolom lopen. In de lumbale wervelkolom loopt de cauda
equina met de lumbale zenuwwortels en de uittredende spinale zenuwen.
De onderstaande screeningstesten zijn bedoeld ter provocatie van de neurogene structuren met
hun omringende hersenvliezen.
Toelichting:
Zenuwen zijn gevoelig voor rek en druk. De rek wordt uitgevoerd door een combinatie van
bewegingen, waardoor je via de perifere zenuw trekt aan de spinale zenuw, de zenuwwortels,
de cauda equina en het ruggenmerg. Er bestaat in de literatuur enige variatie in de uitvoering
van de testen en de interpretatie hiervan. Voor de uniformiteit worden de normen gehanteerd,
zoals beschreven in deze uitvoeringsstandaard. De provocatietesten moeten zorgvuldig en
voorzichtig worden uitgevoerd.
Aandachtspunt:
Zenuwrek moet gedifferentieerd worden van spierrek. De kwaliteit van de pijn geeft aan welke
structuur gerekt wordt. Hamstrings rekken voelt volstrekt anders aan dan rek van de n.
ischiadicus. Hetzelfde geldt voor het onderscheid tussen de n. femoralis en de m. rectus
femoris. Een goede afstemming met de patiënt is een vereiste.
Let op:
In de onderstaande links naar de verschillende filmpjes worden steeds waarden genoemd van
de sensitiviteit en de specificiteit. Soms worden zelfs likelihood-ratio’s genoemd. Jullie hoeven
de precieze waarden van de sensitiviteit en specificiteit niet te bestuderen. Wel moeten jullie
weten welke testen een hoge of lage sensitiviteit hebben en welke een hoge of lage specificiteit.
In de onderwijsgroepen wordt het belang hiervan besproken voor de conclusies die je hieruit
trekt en de manier waarop je een resultaat van een test uitlegt aan de patiënt.
De likelihood-ratio’s behoren niet tot de lesstof van dit blok.
Verklaringsmechanisme:
Er wordt (extra) rek aangebracht via de n. tibialis en de n communis, via de n op
de spinale zenuwen van met name de neurologische segmenten van S2, S1 en L5, de radices
posterior en anterior van deze niveau’s, de cauda equina en het myelum en de omringende
hersenvliezen. Bij een discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken raken
en bij rek symptomen geven.
Uitkomstmaat:
Neurogene pijn dorsaal in het aangedane been liefst distaal van de knie, eventueel vergezeld van
tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de patiënt herkenbaar is.
Afkappunt:
Dit wordt in de literatuur niet precies aangegeven. Als de SLR positief is, wordt de heupflexie iets
verminderd. Wanneer de voet dan vervolgens in dorsaalflexie gebracht wordt door de fysiotherapeut
moeten dezelfde symptomen weer optreden.
Test van Neri
Uitvoering:
zoals getoond op: youtube/watch?
v=LdAD9GNv8FI Tijdinterval; 1:45-1:
specificiteit: 26%
sensitiviteit: 91%
1) Pijnlijk moment opzoeken
2) 10° terugbewegen
3) Maximale nekflexie (neri sign)
herkenbare pijn = rek van de dura mater OF een leasie in het ruggenmerg die veroorzaakt
kan zijn door een discus hernia of een tumor
Verklaringsmechanisme:
Er wordt (extra) rek aangebracht vanuit het ruggenmerg en de omringende hersenvliezen op de cauda
equina, zeuwwortels en de spinale zenuwen van alle lumbale neurologische segmenten. Bij een
discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken raken als gevolg van een
auto-immuunreactie van het lichaam en bij rek symptomen geven.
Uitkomstmaat:
Neurogene pijn dorsaal in het aangedane been liefst distaal van de knie, eventueel vergezeld van
tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de patiënt herkenbaar is.
Afkappunt:
Dit wordt in de literatuur niet precies aangegeven. Als de SLR positief is, wordt de heupflexie iets
verminderd. Wanneer het hoofd van de patiënt vervolgens in flexie gebracht wordt moeten dezelfde
symptomen weer optreden
Gekruiste Straight Leg Raise Test / Crossed Straight Leg Raise Test
Uitvoering:
Idem als de SLR, maar nu wordt het niet-aangedane been met gestrekte knie geanteflecteerd in
de heup.
Zoals getoond op: youtube/watch?v=Yp7es4deo0Q&feature=emb_logo
Specificiteit: 90%
Sensitiviteit: 28%
Been 60-70 graden flexie brengen: test is posititief bij pijn
Verklaringsmechanisme:
Er wordt rek aangebracht via de n. ischiadicus op de spinale zenuwen van met name de
neurologische segmenten van S2, S1 en L5, de radices posterior en anterior van deze niveau’s,
de cauda equina en het myelum en de omringende hersenvliezen (vergelijk dit met de SLR).
De spanningstoename zal ook aan de heterolaterale wortels en spinale zenuwen van S2,S1 en
L5 optreden. Als deze ontstoken zijn, kan dit bij rek tot symptomen leiden.
Uitkomstmaat:
Neurogene pijn dorsaal in het aangedane (=heterolaterale) been liefst distaal van de knie,
eventueel vergezeld van tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de patiënt
herkenbaar is.
Afkappunt:
Dit wordt in de literatuur niet precies aangegeven. Op grond van de neurodynamica zou je een
hoger afkappunt kunnen verwachten dan bij de SLR.
Omgekeerde Straight Leg Raise Test / Prone Knee Bending Test
Specificiteit: 100%
Sensitiviteit: 50%
Optie 1:
- Buiklig met armen naast het lichaam
- Maximale knieflexie en houdt dit geduren 45 tot 60 sec. vast en kijk op er herkenbare
symtomen optreden
Optie 2 (indien 90° knieflexie niet mogelijk is)
- Knieflexie zo ver als mogelijk
- /p/ heupextensie
positieve test: unilaterale neurologische pijn in de lumbale bilregio of dij (posterior) dat
negatieve test
- Geen symptomen / pijn
- Spanning in de hamstrings waardoor knie extensie gelimiteerd is
- Spanning tussen thoracale wervels TH8/TH
Verklaringsmechanisme:
Door de patiënt onderuit gezakt te laten zitten en zijn hoofd te buigen wordt er van bovenaf
spanning gebracht op het ruggenmerg en de omringende hersenvliezen. Deze
spanningstoename wordt vergroot door de knie van de patiënt te extenderen met dorsaalflexie
van de voet. Dit laatste gebeurt weer via de n. peroneus communis en de n via de
n. Bij een discushernia op L4-L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken
raken en bij rek symptomen geven.
Uitkomstmaat:
Neurogene pijn dorsaal in het aangedane been liefst distaal van de knie, eventueel vergezeld
van tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de patiënt herkenbaar is.
Afkappunt:
Dit wordt in de literatuur niet precies aangegeven.
Test van Tomayer gekoppeld aan de sneltest van Butler
Uitvoering:
De patiënt staat rechtop met de voeten een vuistbreedte uit elkaar. Hij gaat proberen de grond aan te
raken, waarbij hij start vanuit het hoofd, naar voren gaat afrollen en eindigt bij het bekken. De
fysiotherapeut laat deze beweging twee maal uitvoeren.
Eén keer staat hij achter de patiënt en één keer naast de patiënt. Aan het einde van de beweging
vraagt hij de patiënt zijn nek te extenderen en daarna weer volledig te flecteren.
Verklaringsmechanisme
Door de beweging vanuit het hoofd in te zetten, ontstaat er snel een spanningstoename van het
ruggenmerg en de omringende vliezen. Deze neemt bij totale flexie van de wervelkolom nog meer toe.
Bovendien ontstaat er een heupflexie, waardoor er rek komt op de n. ischiadicus. Bij het extenderen
van de nek neemt de spanning in het hele neuro dynamische systeem af. Bij een discushernia op L4-
L5 en L5-S1 kunnen de wortels L5 en S1 ontstoken raken en bij rek symptomen geven, die bij het
extenderen van de nek minder worden.
Uitkomstmaat:
Neurogene pijn dorsaal in het aangedane been liefst distaal van de knie, eventueel vergezeld van
tintelingen en/of doofheid in hetzelfde gebied, dat voor de patiënt herkenbaar is.
Afkappunt:
Test van Tomayer positief bij een vinger bodemafstand (VBA) > 25 cm
Test van Kemp
Uitvoering:
Zoals getoond op: youtube/watch?
v=4GBjhAcwh90 of physio-pedia/KEMP_test
Specificiteit: /
Sensitiviteit: 70%
ontbloten van bovenlichaam
! axiale druk
1) Druk op de schouders (blijven vasthouden)
2) Maximale extensie
3) Pt /a/: hom*olaterale lateroflexie en hom*olaterale rotatie (naar aangedane zijde)
Kemp test voor degeneratieve veranderingen in de wervelkolom (zoals lumbale spinale
stenose)
Lumbale spinale stenose
- De intervertebrale foramen versmalt vanwege degeneratieve veranderingen in de
