Bei jährlich 200000 erstmaligen und 60000 wiederholten Schlaganfällen kann man davon ausgehen, dass in Deutschland jeder fünfte Bundesbürger im Laufe seines Lebens einen Hirnschlag erleiden wird (1, 4). In vier von fünf Fällen handelt es hierbei um ischämische, in den übrigen Fällen um hämorrhagische Schlaganfälle (2). Mehr als ein Viertel der Betroffenen ist unter 65 Jahre alt (3).
Die Vorbeugung zugrundeliegender Gefäßerkrankungen muss weiter verbessert werden, und zwar durch den Nachweis von Risikofaktoren (Hochdruck, Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht und andere), eine adäquate Medikation und durch Hilfe zu entsprechender Lebensstiländerung. Demgegenüber ist die akute Schlaganfallversorgung in Deutschland besser ausgebaut.
Erstversorgung auf Schlaganfallstationen
Immerhin werden mittlerweile 45–50% aller Schlaganfallpatienten in neurologischen Stroke Units behandelt unter Nutzung von Reperfusionstechniken und des Managements akuter Komplikationen (4). Im Idealfall lassen sich über diese Infrastruktur verschlossene Hirngefäße wieder eröffnen und Hirnfunktionen unmittelbar wieder herstellen. Allerdings erlauben die Begleitumstände, vor allem die Latenz zwischen Ereignis und neurologischer Vorstellung, bisher im Mittel bei nur 7–10% der Schlaganfallpatienten eine Lysetherapie (4).
Wenn Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall auf eine Stroke Unit aufgenommen werden, kann über die Hälfte wieder direkt nach Hause entlassen werden. Weniger als 5 % der Patienten sterben (4). Bei einer vergleichbaren Zahl ist wegen Begleiterkrankungen wie fortgeschrittener Herz- oder Niereninsuffizienz oder schwerer Demenz, des hohen Alters und des Ausmaßes des Schlaganfalls eine Erholung wenig wahrscheinlich, so dass rein pflegende oder palliative Maßnahmen indiziert sind (5). Mehr als 25% der Patienten sind funktionell stark beeinträchtig und profitieren von einer Frührehabilitation oder einer stationären Rehabilitation (4).
Einflussfaktoren für die Funktionserholung
Lokalisation, Ausmaß und Art des Hirninfarktes (ischämisch oder hämorrhagisch) bestimmen maßgeblich die Funktionserholung. Beeinträchtigt wird die Erholung vor allem durch die Beteiligung größerer Leitungsbahnen der weißen Substanz, aber auch durch Affektion oder Diskonnektion des Hippokampus als entscheidender Struktur für Lernen und Wiedererlernen von Funktion (6).
Ältere Menschen zeigen gemeinhin eine schlechtere Funktionserholung als jüngere. Oft ist man aber beeindruckt, wie gut sich auch sehr alte Menschen noch von einem Schlaganfall erholen. Eine wichtige Rolle spielt hier die Reservekapazität des Gehirns, also vor allem die Freiheit von Vorschädigungen durch subklinische vaskuläre Läsionen. Passend dazu kann man bei Menschen mit einem aktiven Lebensstil vor dem Schlaganfall (7) und solchen mit wenig Leukoaraiose, also Vorschädigung der weißen Hirnsubstanz, eine bessere Erholung verzeichnen als bei entsprechenden Vergleichsgruppen – und zwar letzteres in einer Größenordnung, die dem mittleren Effekt der Lysetherapie entspricht. Für die Chance, sich von einem Schlaganfall zu erholen, ist somit der Faktor Vorschädigung relevanter als das Alter des Patienten (8).
Rehabilitationsmöglichkeiten
Relevant für den Erfolg einer Rehabilitation nach einem Schlaganfall sind ferner die klinischen Versorgungsstrukturen. Die nach dem Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation gestufte Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland bietet ein breites, partiell oder sequenziell nutzbares Spektrum von Rehabilitationsmöglichkeiten (Grafik 1 gif ppt). Nach diesem Modell entspricht die Notfallbehandlung auf einer Stroke Unit einer Akuttherapie in der Phase A. Die neurologische Frührehabilitation stellt die Behandlungs- und Rehabilitationsphase B dar und ist gekennzeichnet durch hohen Bedarf an (intensiv)medizinischer Behandlung. Phase C ist die Rehabilitationsphase, in der die Patienten in der Therapie bereits mitarbeiten können, jedoch noch kurativmedizinisch und mit pflegerischem Aufwand betreut werden müssen. Phase D ist die Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation. Sie entspricht als Anschlussheilbehandlung der Rehabilitation im engen Sinne. In einer Phase E können berufliche Wiedereingliederungsversuche erfolgen, in der Phase F dauerhafte unterstützende, betreuende oder zustandserhaltende Maßnahmen.
In der frühen Phase nach einem Schlaganfall wird die Prognose für den Patienten wesentlich bestimmt durch mögliche Komplikationen infolge der Störung elementarer Hirnfunktionen (9). Die Erfolge der Schlaganfall- und neurologischen Intensivmedizin lassen heute wahrscheinlich um 20% mehr, aber auch zunächst kränkere Menschen als vor 20 Jahren überleben (10). Deren Prognose steht und fällt mit der Vorbeugung und Beherrschung unter anderem von (Tabelle gif ppt)
Atemregulationsstörungen
Schluckstörungen
Aspirationspneumonien
Re-Insulten
Harnwegsinfekten
Elektrolyt- oder Blutzuckerentgleisungen
Herzrhythmusstörungen
Thrombosen.
Die Erkenntnis, dass die Erholung von einem Schlaganfall auch ohne Thrombolyse auf Stroke Units der Erholung auf Allgemeinstationen überlegen ist, geht zurück auf frühe Erfahrungen aus skandinavischen Schlaganfallstationen (11). Die Spezialisierung und Fokussierung medizinischer Teams hat Mortalitäts- und Morbiditätsraten des akuten Schlaganfalls erheblich gesenkt (9, 12). Inwiefern Ähnliches für die neurologische Frührehabilitation gilt, ist noch empirisch zu untermauern.
Eine Funktionserholung basiert auf einer Hirngewebesrestitution, dem Wiedererlernen und der Kompensation von Funktionen. Die Hirngewebsrestitution umfasst eine verschachtelte Kaskade von Prozessen (Grafik 2 gif ppt) (14, 15). Beim Menschen entzieht sich die Hirngewebsrestitution bislang der direkten Beobachtung, so dass unklar ist, wie interindividuell variabel sie ist, wie sie durch heutige therapeutische Gepflogenheiten beeinflusst wird oder wie sie durch gezielte Maßnahmen wie Entzündungsmodulatoren oder Wachstumsfaktoren positiv zu beeinflussen wäre. Die spontane und zeitabhängige Hirngewebsrestitution ist Grundlage der oft Wochen benötigenden Erholung von Wachheit, Aufmerksamkeit, Schlucken und Bewegung.
Das Wiedererlernen und die Kompensation von Funktionen nach einem Schlaganfall sind möglich, weil das menschliche Gehirn komplex und plastisch ist. Die Komplexität des Gehirns mit über einer Billion spezifizierter synaptischer Nervenverbindungen ist nur in den groben Strukturen genetisch determiniert (16). Im Detail wird sie durch plastische Adaptation während Interaktionen mit der Umwelt spezifiziert, so dass zum Beispiel in der Sehrinde sogar Sprache oder Tastinformation verarbeitet werden, wenn infolge von Blindheit konkurrierende visuelle Reize fehlen (17). Diese Komplexität erlaubt eine Funktionskompensation; die dem System innewohnende adaptive Plastizität erlaubt eine Funktionsreorganisation. Wiedererlernen und Kompensation greifen ineinander. Die Funktionserholung profitiert von einem stufenweisen Training, ausgehend von einfachen und unterstützten hin zu komplexen und zunehmend eigengesteuerten sensomotorischen Interaktionen. Große randomisierte und kontrollierte Studien zu spezifischen Therapien sind wegen der Heterogenität (Läsionsgröße, Lokalisation, Vorschädigung und damit auch Syndromausprägung) und der aufwendigen Rekrutierung von Patienten schwer durchführbar und daher bisher noch rar. Kleinere kontrollierte Studien legen aber grundlegende Prinzipien nahe. So haben sich neben individueller Anpassung vor allem Intensität und Frequenz des Trainings als prognoserelevant herausgestellt (18).
Motorische Funktionserholung
Rehabilitation des Gehens
Formalisierte krankengymnastische Schulen wie Bobath, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation oder Vojta unterscheiden sich nach Erfahrung der Autoren des vorliegenden Beitrags in ihrer Effektivität kaum voneinander (19). Diese Schulen gehen von einem Transfer des Erlernten von einer motorischen Aufgabe auf die nächste aus. Entsprechend übt zum Beispiel das Bobath-Konzept intensiv das Gehen vorbereitend in Sitz und Stand. In Ergänzung zu konventionellen Therapiekonzepten setzt sich in der Stand- und Gangrehabilitation zunehmend ein aufgabenspezifisch repetitiver Ansatz durch, das heißt die motorische Aufgabe, die erlernt werden soll, muss maximal wiederholt geübt werden.
Entsprechend der Einschränkung des Patienten empfiehlt es sich, drei Übergangsphasen mit unterschiedlichen Zielsetzungen im zeitlichen Ablauf der Rehabilitation zu unterscheiden:
der im Bett liegende Patient wird aus dem Bett mobilisiert
der rollstuhlmobilisierte Patient lernt wieder gehen
der gehfähige Patient lernt schnell und sicher zu gehen – auch unter Alltagsbedingungen.
Da sich bei sehr früh mobilisierten Schlaganfallpatienten eine signifikant bessere Funktionserholung zeigt, sollte man im Regelfall die grob gefasste Forderung „Raus aus dem Bett“ – außer bei kreislaufinstabilen Patienten – binnen zweier Tage anstreben (20). Die sich anschließende Mobilisierung über die Bettkante in den Rollstuhl (mit wiederholtem Üben des Transfers) sollte ergänzt werden durch ein Rollstuhlfahrtraining und eine Aufrichtung im Stehpult, um einer funktionell ungünstigen Verkürzung der Hüft- und Kniebeuger vorzubeugen. Weitere Vorteile der Vertikalisation sind
das Kreislauftraining
die Pneumonie- und Thromboseprophylaxe
die Anregung der vegetativen Funktionen
die sensorisch aktivierende Erfahrung des Stehens.
Kann der rollstuhlmobilisierte Patient an der Bettkante sitzen und toleriert er eine Vertikalisation für mindestens zehn Minuten, sollte sich ein Lokomotionstraining anschließen.
Unabhängig von der Technik scheint die Anzahl der geübten Schritte pro Trainingseinheit wesentlich. Die damit verbundene körperliche Arbeit ist für die Physiotherapeuten allerdings nur schwer zu bewältigen. Daher empfiehlt es sich zusätzlich Gangmaschinen einzusetzen (Abbildung jpg ppt). Die Maschine, mit deren Hilfe der gurtgesicherte Patient das Gehen wiederholt üben kann, ersetzt nicht den Therapeuten. Aber die Kombination mit der Maschine als Basis ist effektiver, so dass jede vierte Gehunfähigkeit vermieden werden kann (21).
Eine massive Arthrose der Beingelenke, eine Herzinsuffizienz oder eine schwere spastische Fehlstellung der Gelenke erfordern eine entsprechende Behandlung oder die Reduktion der Therapieintensität. Im Falle eines spastischen Spitzfußes mit Umknicken und Krallenzehen ist die rechtzeitige Versorgung mit einer Schiene zu empfehlen oder die intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin. In spezialisierten Zentren besteht zusätzlich die Option der operativen Myotendolyse, die auch bei manifesten Kontrakturen eine erneute Gelenkaufweitung ermöglicht. Kann der Patient mit einem Hilfsmittel eine kurze Strecke selbstständig gehen, verbessern sich die alltagsrelevanten Parameter Gangsicherheit, -geschwindigkeit und -ausdauer.
Rehabilitation der Arm- und Handfunktion
Eine Parese der oberen Extremität findet man bei circa 80% der Patienten. Leichter betroffene Patienten können innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen erstmals die Finger wieder bewegen und auch sehr bald das Handgelenk und die Finger aktiv strecken, was als ein wesentlicher Prädiktor für eine Wiederherstellung der Handfunktion gilt (22). Die Funktionstherapeuten achten darauf, die beginnende Arm- und Handfunktion unter besonderer Berücksichtigung der Kraft, der Koordination und der Geschwindigkeit repetitiv zu trainieren und in den Alltag des Patienten zu integrieren (23). Einen erlernten Nichtgebrauch der oberen Extremität (die andere Hand ist eben viel schneller und sicherer) gilt es zu beachten. Stellt er sich ein, so bietet sich im chronischen Stadium die wiederholt positiv evaluierte „Constrained Induced Movement Therapy“ an. Hierbei wird die nichtbetroffene Hand weggebunden und die betroffene in Kleingruppen intensiv beübt (24).
Viel größere Schwierigkeiten bereiten schwer betroffene obere Extremitäten, wenn nach vier bis sechs Wochen die Hand und insbesondere die Strecker unverändert plegisch sind und der Patient allenfalls synergistische Bewegungen im Schulter- und Ellenbogengelenk ausführen kann. Lagerung und passive Mobilisation beugen Schulterschmerz (nie schulterfern den Arm anheben) oder spastischer Beugefehlstellung vor. Kontrovers diskutiert wird, ob sich eine funktionelle Therapie mit dem Ziel einer Wiederherstellung der Arm-Hand-Funktion lohnt. Die Wahrscheinlichkeit der Wiederherstellung einer alltagsrelevanten Handfunktion sechs Monate nach dem Schlaganfall liegt unter 5% (25). Entschließt man sich zu einer funktionellen Therapie, sollte sie früh beginnen. Wenn die Parese eine aktive Behandlung nicht erlaubt, sollte eine passive oder assistive Therapie unter kundiger Führung der Therapeutenhand und mit Fazilitationstechniken erfolgen. Isolierte Bewegungen werden repetitiv geübt. Eine Alternative sind Roboter und mechanische Geräte (e1, e2). Im chronischen Stadium konnten sich bisher zwei Therapieformen durchsetzen:
die bereits oben beschriebene „Constrained Induced Movement Therapy“ für die Patienten, die die Hand und Finger willkürlich strecken können
die Injektion von Botulinumtoxin im Falle einer Beugespastik zur Tonusminderung, Erleichterung der Handpflege und der Schmerzreduktion.
Kognitive Funktionserholung
Die neurokognitive Funktionserholung bezieht sich auf Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Sprache, Gedächtnis und Planung – also komplexe und adaptive Funktionen mit entsprechend komplexen und dynamischen neuralen Grundlagen. Für die Erholung relevante Faktoren sind auch hier die Zeit und ein gestuftes Training, das am Beispiel der Sprache erläutert sei. Jeder dritte Schlaganfallpatient erleidet eine Aphasie; von diesen behalten zwei Drittel mehr oder weniger ausgeprägte Sprachstörungen (e3). Eine logopädische Therapie von mindestens fünf Stunden pro Woche verbessert im Vergleich zur spontanen Erholung signifikant die Funktionen (e4). Sie setzt auf Wort-, Satz- oder Gesprächsebene an. Allerdings bleiben Funktionsverbesserungen meist auf den trainierten Bereich begrenzt und können bei mangelhaftem Erhaltungstraining wieder verloren gehen. Können komplexere praktische Kommunikationssituationen trainiert werden, kann dies über eine Strategieverbesserung zu einer indirekten Generalisierung des Trainings beitragen.
Ziel jeder Rehabilitation ist die größtmögliche Autonomie und im Idealfall, die vollständige psychosoziale Reintegration des Patienten zu erreichen. Circa 40% der rehabilitierten Schlaganfallpatienten können wieder eine Arbeit aufnehmen (e5). Hier zeigt sich, dass die Rolle motorischer Störungen eher moderat ist, wohingegen Beeinträchtigungen kognitiver Leistungsfähigkeit, insbesondere Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, häufig autonomiebegrenzend sind, aber von den Betroffenen selbst nicht so wahrgenommen werden (e6). Neben gezieltem neurokognitivem Training kann hier neuromodulatorisch gearbeitet werden.
Neuromodulation
Neuroenhancement erlaubt es, die pharmakologische oder elektrische Beeinflussung von Wachheit, Affekt und Lernen – und damit die Funktionserholung – weiter zu steigern. Hintergrund ist, dass Reizverarbeitung physiologischerweise entsprechend ihrer Bedeutung für den Organismus moduliert wird. Bedeutsam sind Kontexte, die mit Aufmerksamkeit, Emotion, Neuigkeit oder Belohnung verbunden sind. Die Aktivität der aufsteigenden Hirnstammsysteme sinkt, wenn Reize eintönig werden. Da diese Systeme teilweise charakteristische Neurotransmitter wie Noradrenalin oder Dopamin besitzen, können ihre lernmodulierenden Effekte auch durch exogene Gabe der Transmitter oder deren Vorstufen erzielt werden. Eine abnehmende oder durch Hirnschädigung eingeschränkte Aktivierung kann kompensiert oder sogar auf übernormale Werte gesteigert werden. Erste randomisierte klinische Studien sind vielversprechend (e7–e9), müssen aber noch durch Nachfolgestudien bestätigt werden (e10). Zur Verbesserung der Funktionserholung durch transkranielle Gleichstromstimulation laufen derzeit mehrere klinische Studien (e11).
Besondere Aspekte beim geriatrischen Patienten
Der Schlaganfall ist auch eine der klassischen Alterserkrankungen. Je mehr funktionsrelevante Begleiterkrankungen vorliegen, umso eher ist für den Patienten eine geriatrische Rehabilitation indiziert. Ab dem 80. Lebensjahr wird fast regelhaft geriatrisch behandelt.
Nach der Akutbehandlung des Schlaganfalls besteht bei älteren Patienten die Möglichkeit einer frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung im Akutkrankenhaus oder einer geriatrischen Rehabilitation, die anders als die fachspezifische neurologische Rehabilitation nicht in Phasen unterteilt ist. Wegweisend für die Behandlung der funktionellen Defizite ist das geriatrische Assessment, aus dem sich der multidimensionale, multiprofessionelle Behandlungsplan ergibt. Sekundärprävention, besonders durch vermehrte Bewegung, ist im Alter nicht nur angezeigt, sondern wegen der erhöhten Inzidenz von Schlaganfällen sogar besonders wirksam. Allerdings basieren Behandlungsempfehlungen für diese Patienten nur auf der Extrapolation von bei jüngeren Patienten durchgeführten Studien (e12). Nach wie vor fehlen wissenschaftliche Daten insbesondere für Hochbetagte.
Grundsätzlich bleibt die Plastizität des Gehirns bis ins hohe Lebensalter erhalten. Probleme ergeben sich allerdings aus Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz oder Diabetes und funktionellen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Einschränkungen. Komplikationen des Schlaganfalls sind im hohen Alter häufiger und mit einer schlechten Prognose verbunden (Kasten gif ppt). Genaue Angaben liegen nicht vor, weil Effekte sowohl von der Schwere des Schlaganfalls als auch vom Ausmaß der prämorbiden Schädigung bestimmt werden.
Programme zur frühzeitigen Entlassung geriatrischer Patienten aus dem Krankenhaus bei verbesserten ambulanten Strukturen werden derzeit überprüft („hospital at home“, ambulante geriatrische Rehabilitation).
Häufig zu wenig beachtet wird die Sturzprophylaxe beim geriatrischen Patienten. Die meisten Stürze und Frakturen ereignen sich erst nach der stationären Behandlung. Dies unterstreicht die Bedeutung des Trainings von Gleichgewicht, neben Kraft und Ausdauer (e13). Unterstützend wird häufig eine Osteoporoseprophylaxe mit Calcium und Vitamin-D-Substitution durchgeführt.
Ausblick
Frührehabilitation und Rehabilitation nach einem Schlaganfall liegen heutzutage zu einem großen Teil in der Hand privater Einrichtungen, die – schon aus wettbewerblichen Gründen – ihren hohen Organisationsgrad nutzen und stringent ihre Versorgungsqualität optimieren. Damit verbessert sich die Qualität der neurologischen und geriatrischen Frührehabilitation und Rehabilitation nach Schlaganfall – allerdings nur im Rahmen etablierten Wissens. Beim akuten Schlaganfall hat das Zusammenspiel von Qualitätsmanagement mit wissenschaftlichen Experimental- und Interventionsstudien die Versorgung in Deutschland maßgeblich vorangebracht. Die neurologische Frührehabilitation und Rehabilitation des Schlaganfalls bieten ein ähnliches Potenzial. Aus strukturellen Gründen – das heißt aufgrund einer schmalen wissenschaftlichen Infrastruktur und einer engen betriebswirtschaftlichen Orientierung – und wegen inhaltlicher Ursachen – damit ist gemeint, dass Einflussfaktoren auf die Rehabilitation vielfältiger sind als auf den akuten Schlaganfall – werden die Möglichkeiten in diesem Bereich bisher allerdings erst unzureichend genutzt.
Interessenkonflikt
Prof. Hesse ist Teilhaber der Firma Reha-Technologies GmbH, Bozen, Italien, die Roboter und Geräte für die Rehabilitation nach Schlaganfall herstellt und vertreibt. Darüber hinaus bietet er im Auftrag der Firma Merz Pharmaceuticals Kurse zur Anwendung von Botulinumtoxin A in der Therapie der Spastik nach Schlaganfall an.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 10. 2010, revidierte Fassung angenommen: 21. 3. 2011
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Stefan Knecht
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
A. Schweitzer Straße 33, 48129 Münster
knecht@uni-muenster.de
Summary
Rehabilitation After Stroke
Background: Stroke is becoming more common in Germany as the population ages. Its long-term sequelae can be alleviated by early reperfusion in stoke units and by complication management and functional restoration in acute and intermediate rehabilitation centers.
Methods: Selective review of the literature.
Results: Successful rehabilitation depends on systematic treatment by an interdisciplinary team of experienced specialists. In the area of functional restoration, there has been major progress in our understanding of the physiology of learning, re-learning, training, and neuroenhancement. There have also been advances in supportive pharmacotherapy and robot technology.
Conclusion: Well-organized acute and intermediate rehabilitation after stroke can provide patients with the best functional results attainable on the basis of our current scientific understanding. Further experimental and clinical studies will be needed to expand our knowledge and improve the efficacy of rehabilitation.
@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3611
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
